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2018년 01월 16일(화) ㅣ
이대 신생아 4명 死因 시트로박터 프룬디균
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2018-01-12 17:27:09 크게보기 작게보기 프린트 이메일 보내기 목록
부검 결과 감염으로 인한 폐혈증
지난달 16일 이대목동병원 신생아 중환자실에서 신생아 4명이 연쇄 사망한 원인은 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증으로 밝혀졌다.

서울지방경찰청 광역수사대는 "사망 신생아들 시신을 국립과학수사연구원이 부검한 결과 시트로박터 프룬디균 감염으로 인한 패혈증에 의해 사망한 것으로 드러났다"고 12일 밝혔다.

국과수에 따르면 사망한 신생아 4명의 혈액에서 모두 시트로박터 프룬디균이 검출됐다.

앞서 질병관리본부는 4명 중 3명의 사망 전 혈액과 이들에게 투여된 지질영양 주사제에서 동일한 시트로박터 프룬디균이 검출됐다고 밝힌 바 있는데, 부검 결과 사망 신생아 모두에게서 나온 균도 이와 동일한 것으로 확인됐다.

국과수는 "주사제가 오염됐거나, 주사제를 취급하는 과정에서 세균 오염이 일어나 감염을 유발했을 가능성이 고려된다"고 설명했다.

이에 관해 경찰은 "바이알(vial`유리병)에 들어 있는 지질영양제 자체가 오염됐거나, 바이알을 개봉해 주사기에 넣고 신생아들 중심 정맥관에 연결하는 과정에 오염됐을 가능성이 있다는 의미"라고 덧붙였다.

지질영양제 자체가 오염됐을 가능성에 대해서는 식품의약품안전처 검사 결과가 아직 나오지 않았으나, 현재로서는 주사제를 취급하는 과정에서 오염이 발생했을 가능성을 더 크게 보고 있다고 경찰은 전했다.

국과수는 "균 감염으로 유사한 시기에 사망에 이르게 된 점은 이례적"이라면서 "급격한 심박동 변화, 복부 팽만 등 증세가 모두에게 나타난 점을 봤을 때 비슷한 시기에 감염돼 유사한 경과를 보였을 가능성이 있다"고 밝혔다.

한편 국과수는 신생아들이 로타바이러스나 괴사성 장염으로 인해 사망했을 가능성은 작다고 봤다.

부검 결과 로타바이러스는 소`대장 안의 내용물에서만 국한돼 검출됐고 로타바이러스에 함께 감염됐음에도 생존한 환아들이 있다. 또 부검 결과 장염은 4명 중 2명에게서만 발견됐다.

국과수는 주사제 조제 과정에서 전해질 농도에 이상이 생겼거나 투약 과정에서 이물이 주입됐을 가능성은 작다고 밝혔다. 결국 주사제를 취급하는 과정에서 감염`위생관리 부실로 오염이 일어난 것으로 보인다는 결론으로 해석된다.

광역수사대는 "부검 결과에 따라, 신생아들 사망 전날(12월 15일) 지질영양 주사제를 취급하는 과정에서 감염관리 의무를 위반한 정황이 있는 간호사 2명을 업무상 과실치사 혐의로 입건할 예정"이라고 밝혔다.

이 간호사들에 대한 지도`감독 의무를 위반한 수간호사, 전공의, 주치의 등 3명도 같은 혐의로 입건될 예정이다.

연합뉴스

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