"폭행 상해 땐 보험혜택 없다…?"

'가해자 명백' '쌍방 폭행' 의료보험 제외

지난 7월 경남 양산에서 20대 인도네시아 노동자 3명이 40대 남자로부터 '어른 앞에서 담배를 피운다'는 이유로 폭행을 당해 팔이 부러지는 중상을 입었다. 그러나 이들은 가해자가 보상 능력이 없는데다 '가해자가 있는 폭력행위'로 상해를 입었다는 이유로 치료비도 기대할 수 없었다.

이처럼 폭행사건에 연루돼 병원 신세를 질 경우 의료보험 혜택을 받을 수 없다는 사실은 잘 알려져 있지 않다. 실제 국민건강보험공단뿐 아니라 대부분의 상해보험에서도 '가해자가 명백'하고 '쌍방 폭행' 가능성이 있을 경우에는 보험료를 지급하지 않는다. 자주 일어나지만 내게서만큼은 일어나지 말아야 할 폭행사건. 그 피해처리는 어떻게 될까?

◆일방적으로 맞았지만 가해자를 모를 경우

피해자는 우선 병원 측으로부터 의료보험 적용을 받을 수 있다. 그러나 국민건강보험공단이 정한 요양급여 기준에는 폭행사건과 관련한 모든 부분에 대해 '제3자 가해행위신고서'를 제출하게끔 돼 있다. 이를 토대로 모든 사항을 심사해 보험료를 지급하기 때문. 국민건강보험공단 관계자는 "가해자가 누군지 모르더라도 '제3자 가해행위신고서'를 제출하는 것이 피해자가 구제받을 수 있는 가장 안전한 방법"이라며 "공단에서 직접 병원으로 가서 사건 경위 등을 확인, 심사를 거쳐 피해자 본인부담금 20% 이외 부분을 지급한다."고 말했다.

◆일방적으로 맞았고, 가해자를 알지만 가해자가 지불능력이 없다고 주장할 경우

대책이 없는 것은 아니다. 이 경우 본인부담금 20%만 내고 퇴원할 수 있다. 대신 국민건강보험공단 측은 나머지 80%에 해당하는 치료비를 병원 측에 지급한 뒤 '제3자 가해행위신고서'를 토대로 공단이 부담했던 금액을 가해자 측에 청구한다. 즉 구상권을 행사한다는 것. 공단 측은 이 같은 사실을 가해자에게도 알린다.

상해보험은 그 혜택이 각각 달라 약관을 확인할 필요가 있다. 상해보험에 가입한 상태에서 폭행사건에 연루됐지만 가해자 여부에 관계없이 보험금을 지급하지 않는다는 규정이 있다면 보험료를 받기 힘들기 때문. 상해보험사 관계자는 "사보험의 경우 약관 내용에 따르기 때문에 약관을 살피는 것이 우선"이라고 조언했다.

◆일방적으로 맞았지만 가해자와 아는 사이라 경찰에 신고하지 않았을 경우

가해자와의 관계나 사보험사의 상해보험료 때문에 "그냥 넘어졌다."고 얘기하는 사람들에 대해서는 국민건강보험공단 측이 탐문, 재조사를 벌인다. 사실이 밝혀질 경우 피해자는 100% 치료비를 부담해야 한다. 더 큰 문제는 경찰에 신고하지도 않았기 때문에 가해자가 '오리발을 내밀' 경우 아무런 대응 수단이 없다는 것.

이와 관련, 경찰 관계자는 "가장 원만한 해결책은 합의이고, 일방적으로 피해를 당했을 경우 가해자에 대한 처벌 등도 무시할 순 없지만, 경찰에 신고해 최소한의 안전수단을 확보하는 것이 중요하다."고 말했다.

김태진기자 jiny@msnet.co.kr