도수치료 자주 받으면 보험료↑…비급여 제한 '4세대 실손' 도입

7월부터 적용, 혜택은 3년 뒤…본인 부담 커지고 이용량 통제
갈아타기 수요 많지는 않을 듯
"정부·보험업계 의료 근본대책 없이 보험 가입자 부담만 키워…비급여 진료 관리해야"

실손보험

오는 7월 '4세대' 실손의료보험이 적용되면서 도수치료·영양주사 등 비 필수 진료를 자주 이용하는 실손보험 가입자는 보험료를 더 내게 됐다. 그러나 3천500만명 기존 가입자의 보험료 부담을 덜기에는 아직 역부족으로 보인다.

금융감독원은 오는 7월부터 적용하는 '4세대' 실손보험 표준약관(보험업감독업무시행세칙 개정안)을 30일 공개했다.

현행 3세대 실손은 기본형(급여+비급여) 부분과 특약형(도수치료, 비급여 주사제 등) 부분이 결합된 상품구조였다. 이 중 특약형은 일부 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자의 보험료 부담, 보험사의 재정 부담을 유발해 비판받아 왔다.

개정 표준약관은 의료 이용량에 따라 보험료를 차등시키고 도수치료 등 일부 비급여 항목에 대해서는 보장범위를 제한하기로 했다. 다만 의료 취약 계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 불가피한 의료 이용자는 보험료 할증 대상에서 제외한다.

다만 이번 4세대 실손보험에 따른 보험료 할인·할증은 3년 후에나 시작한다. 그간 실손보험에는 1세대인 구(舊)실손보험, 이후 나온 2·3세대 표준화실손보험까지 모두 3천500만명이 가입했다.

이들이 모두 새 상품으로 갈아타지 않는 한 전체 실손보험 재정에는 별다른 영향이 없을 전망이다. 기존 가입자 상당수는 4세대 실손 경우 본인 부담이 커지고 이용량에 통제가 생긴다는 등 이유로 전환 가입에 부정적이다.

상황이 이렇다 보니 '정부·보험업계가 비급여 진료 비용을 적절히 관리하는 등 근본적인 의료 대책을 세우는 대신, 실손보험 적자를 대다수 선량한 가입자에게 떠넘긴다'는 비판이 나온다.

오는 8월 중순 의원급에까지 '비급여 진료 보고 의무'가 확대되면 정부 대책도 일부 효과를 볼 전망이다. 해당 의무를 지는 의료기관은 건강보험심사평가원 웹사이트에 비급여 진료 항목과 가격을 공개해야 한다. 터무니없는 진료비를 부과한다면 도태될 수밖에 없다.

보험업계 관계자는 "대다수 선량한 가입자를 보호하려며 비급여 진료가 적절하게 관리돼야 한다. 가입자와 공급자의 관심·협력이 필요하다"고 말했다.