금융Q&A-선천성 질환 보험 지급대상 제외

문: 2000년 10월 갑(甲)은 A보험회사 모집인 을(乙)의 권유로 자녀 병(丙)을 피보험자로 하여 생명보험에가입했다.

계약체결 당시 갑은 을에게 "병(丙)이 선천적으로 심장이 좋지 않다"고 말을 했지만 모집인 을은대수롭지 않다면서 계약을 권유하여 계약이 체결되었다고 했다.

갑은 1년후 병의 심실중격결손증으로 수술을 시키고 보험회사 A에게 수술급여금 및 입원급여금을 신청하였으나 생명보험회사 A는 보험금 지급을 거절했다.

갑은 "병의 심장병에 대해 모집인 을에게 이야기한 만큼 보험회사 A가 책임을 져야 한다"고 주장하고 있으나 모집인 을은 이를 부인하고 있다. 갑은 보험금을 받을 수 있는가.

답 : 결론적으로 갑은 보험금을 받을 수 없다. 당해 약관상 선천성질환의 경우는 입원급여금과 수술급여금의 지급대상이 아니기 때문이다.

한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995.1.1 시행)상 Q00에서Q99까지 해당되는 선천성 기형 및 변형 및 염색체 이상의 질환은 일반적으로 생명보험약관에서의 담보대상에서 제외 항목으로 두고 있으며, 심실중격결손증도 선천성 질환으로 분류되어 당해 약관상 보상의 대상이 아니다.

대법원은 일반적으로 당사자 사이에서 보통보험약관을 계약내용에 포함시킨 보험계약서가 작성된 경우에는 계약자가 그 보험약관의 내용을 알지 못하는 경우에도 그 약관의 구속력을 배제할 수 없는 것이 원칙이라고 판결(90년4월24일)하고 있다.

따라서 이 건 역시 명시적으로 당해 약관의 내용과 다르게 약정한 내용이 없으므로갑의 주장은 수용되지 못했던 것이다.

또한 위 사례와 같이 보험가입자가 비록 보험모집인의 말만 믿고 보험계약을 체결했다 하더라도 보험가입 청약서에 자신의 병력을 기재하지 않고 모집인에게 구두로만 이를 알린 경우는 보험회사에 대해 고지의무를 다했다고 볼 수 없기 때문에 보험 가입 전에는 반드시 약관상의 보상내용과 설명서를 숙지하고 계약을 체결해야 한다.

〈문의:금융감독원 대구지원 금융소비자센터 053)760-4041∼5〉