[김교영의 의료백과] 허위·부당청구 신고…포상금 최고 1억원

'부당청구 요양기관 신고제도'가 있다. 의료기관이 허위나 부당하게 건강보험공단에 진료비를 청구한 사실을 신고할 경우 포상하는 제도다.

국민건강보험공단은 최근 '2011년 제2차 중앙포상심의위원회'를 열고 진료비 64억3천22만원을 허위'부당하게 청구한 요양기관을 신고한 36명의 요양기관 내부종사자 및 신고인에게 총 5억1천127만원의 포상금을 지급하기로 최종 결정했다.

적발된 허위'부당 청구의 사례 2건을 보자. A의원은 비급여 대상인 비만환자 진료 때 그 비용을 전액 본인부담으로 일괄 징수 후 급성질염 등의 상병으로 변경해 874만원을 부당하게 청구하고, 검사만 한 뒤 귀가한 환자에게 실제 투여하지 않은 의약품 1천372만원을 허위청구했다. 또 고가 의약품을 저가 의약품으로 대체조제한 뒤 고가 의약품으로 청구해 68만원을 허위 청구하는 등 총 2천314만원을 부당청구했다.

B병원은 건물주가 의료인을 고용해 병원을 개설'운영하는 이른바 '사무장병원'으로 개설 기간 동안 요양급여비용 16억8천428만원을 모두 건강보험공단으로부터 환수조치당했다.

'부당청구 요양기관 신고제도'는 요양기관에 종사하는 자, 약제'치료재의 제조'판매업체 종사자가 해당 요양기관의 허위'부당청구를 신고할 경우, 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10~30%의 금액을 최고 1억원 범위에서 지급하는 제도다. 일반인이 요양기관의 허위'부당청구를 신고하면 부당금액을 기준으로 10~20%의 금액을 최고 500만원 범위에서 지급한다.

이번에 지급된 포상금 최고액은 1억원으로 비의료인이 의료법 제33조 제2항의 개설 기준을 위반해 의료기관을 개설하고 의사를 고용한 후 각각 19억1천297만원, 16억8천429만원의 진료비를 허위'부당청구한 건이다.

포상금 지급결정은 공단에 접수된 부당청구 요양기관 신고 건에 대해 보건복지부가 해당 요양기관을 현지조사하거나 공단이 자체 확인하면서 이뤄졌다.

총 64억3천22만원의 부당청구 금액 중 본인부담금을 제외한 신고포상금 산정기준에 해당되는 공단 부담금 환수결정액 46억1천795만원에 대한 포상금이 결정됐다. 이로써 2005년 7월 내부공익신고 포상금 제도를 시행한 이후 올해 8월 말까지 전체 681건을 접수해 복지부 현지조사와 공단 자체확인을 통해 조사가 끝난 283건이 대상이 됐다.

공단은 요양기관의 허위'부당 청구가 점차 지능화되고 있어 요양기관 및 약제'치료재의 제조'판매업에서 일하는 양심 있는 직원들과 국민들의 신고가 필요하다고 강조했다.

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