암보험금 지급기준 문답

문>>생명보험사에 암보험을 가입한 뒤 71일째 되는 날 컴퓨터 단층촬영을 통해 전이성 세포암 소견을 받았으며 97일째 되는 날 조직검사에서 좌측 이행 상피 전이성 세포암 진단을 받았다.

보험 책임개시일이 가입 후 90일이고 조직검사에서 진단을 받은 게 97일째 된 날이므로 보험금을 청구했으나, 생보사는 가입 71일째 되는 날 컴퓨터 단층촬영에서 진단을 받았으므로 보험금을 줄 수 없다고 하는데.

답>>컴퓨터 단층촬영에 따른 암 진단소견이 보험약관에서 정한 '암 진단확정'에 해당되는지가 관건.

약관을 보면 암 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 이같은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단을 암의 증거로 인정하도록 규정하고 있다.

그런데 컴퓨터 단층촬영을 한 진단방사선과의 보고서에 의하면 세포암으로 의심 또는 추정된다고 소견을 냈을 뿐 암이라고 확정 진단을 한 것은 아니었다.

설사 이를 임상학적 방법에 의한 진단이라고 인정하더라도 이는 병리학적 진단이 가능하지 않을 경우에 한해 암의 증거로 인정하도록 한 것에 불과하지 병리학적 진단이 있는데도 이를 대체할 수 있다는 것은 아니다.

따라서 컴퓨터 단층촬영에 의한 암 소견은 암 진단확정으로 볼 수 없고 보험가입 후 90일이 지난 뒤 실시한 조직검사에서의 암 진단을 암 진단확정으로 봐서 보험사는 보험금을 지급해야 한다. 도움말 : 금융감독원 대구지원 금융소비자보호센터 (053) 429-0451~5.

李相勳기자 azzza@imaeil.com