[생활 속 법률톡]보험회사가 보험금 지급을 거절합니다.

보험금 관련 이미지. 클립아트코리아

Q. 보험회사가 보험금 지급을 거절했습니다. 보험금 청구 소송을 해야 받을 수 있나요?

A. 보험에 가입할 때는 절차가 간단하지만, 막상 사고가 나서 보험금을 청구하면 예상보다 어려운 경우가 많습니다. 보험회사는 사고의 원인과 경위를 엄격하게 따져 '지급책임이 없다'고 통보하는 경우가 적지 않습니다. 그러나 보험사가 지급거절하였다고 해서 보험금을 받을 수 있는 방법이 모두 사라진 것은 아닙니다.

예를 들어, 보험회사에서 지급거절이 제일 많은 유형 중 하나는 사망보험금에 관한 것으로 피보험자가 자살했다고 의심되는 사안입니다. 자살의 경우 생명보험 약관상 '고의행위'로 분류되어 원칙적으로 보험금 지급 대상에서 제외됩니다. 하지만 자살 당시 우울증 등으로 자유로운 판단능력이 상실된 상태였다면 이는 정신적 질병에 기인한 것으로 보아 법원은 보험금 지급책임을 인정하는 경우가 많습니다. 그럼에도 보험회사는 일단 지급책임이 없다고 통보하고, 소송에서 패소하면 그제야 보험금을 지급하는 관행이 있습니다.

이러한 보험사 행태의 배경에는 보험사가 손해율을 낮추고자 하는 손실 통제 전략에서 기인된 바가 큽니다. 보험은 개별 계약이지만 본질은 다수 계약자의 위험을 모아 공동으로 부담하는 제도로 단체성 원리가 적용됩니다. 따라서 보험사는 전체 손해율 관리가 중요한데, 보험금 청구에 대하여 보험사고가 명백한 경우가 아니면 보험금 지급을 거절하고 이에 거절된 보험수익자 중 일부만이 소송을 제기하면 전체적으로 보험금 지급 규모를 줄일 수 있습니다. 그래서 지급해야하는 보험금이 클수록 심사를 더욱 엄격하게 하고 지급거절하는 경우가 많습니다.

보험사는 허위·과장 청구나 보험사기를 방지하고자 지급 심사를 강화하는 것은 이해가능합니다. 다만 보험사기와 전혀 관련 없는 건에서도 지급 심사를 강화하며 지급거절을 빈번하게 하는 것은 법적으로 문제되지 않더라도 소비자 신뢰를 훼손할 위험이 큽니다. 특히 보험수익자의 입장에서는 매우 답답합니다.

다만 보험수익자의 입장에서는 보험사가 보험금 지급을 거절하였다고 해서 포기할 필요는 없습니다. 보험금 지급에 대해서는 금융감독원 분쟁조정신청을 하여 합의 권고·조정안을 통해 해결하는 방법을 취하거나 변호사를 선임해서 법원에 보험금 청구소송을 제기할 수도 있습니다.

실제로 보험사가 지급거절한 사안에 대해서 소송을 통해 보험금을 수령하는 경우가 꽤 많이 있습니다. 권리는 적극적으로 찾아서 행사해야 합니다.

〈도움말 : 법무법인 세영 이정진 변호사〉

이정진 변호사