5세대 실손보험 나온다… 실손보험 보상한도·자기부담률 조정

금융위원회·금융감독원, 1일 '실손보험 개혁 방안' 발표
자기부담률 50%로 상향·보상한도는 연간 1천만원으로
당국 "실손보험 개혁으로 실손보험료 30∼50% 인하"

9일 서울 중구 한국프레스센터에서 의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회가 열리고 있다. 연합뉴스

'과잉진료 주범'으로 지목돼 온 비중증 비급여 진료에 대한 실손보험 보장 한도가 대폭 축소되고, 자기부담률은 크게 높아진다. 금융위원회·금융감독원은 1일 이 같은 내용을 담은 '실손보험 개혁 방안'을 발표했다.

금융당국은 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 비중증 비급여 진료를 실손보험으로 보장받을 때 자기부담률을 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정하기로 했다. 보상 한도는 연간 5천만원에서 1천만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향 조정하고 병의원 입원 시 보상 한도는 회당 300만원으로 제한한다.

도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 아예 실손보험 보장 대상에서 제외한다. 비급여 진료 중 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등 중증의 경우 현행 보장을 유지하며, 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도는 500만원으로 제한하기로 했다.

급여 진료의 경우 입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용하고, 외래는 최저 자기부담률을 20%로 하되 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 또 그동안 보장에서 제외된 임신·출산 관련 급여의료비까지 실손보험 보장 범위를 확대한다.

이 같은 내용을 반영한 5세대 실손보험 상품은 올 연말 출시될 예정이다. 금융당국은 실손보험 개혁을 통해 5세대 실손보험료가 30~50% 정도 인하될 것으로 추정했다.

후기 2세대(477만건), 3세대(702만건), 4세대(403만건) 등 일정기간 이후 신규 판매 중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 기존 실손보험 가입자는 5세대로 재가입하게 된다. 약관 변경 조항이 없는 초기가입자 1세대(654만건)와 초기 2세대(928만건)는 원하는 경우 보험사에서 금융당국 권고 기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 진행할 계획이다.