'상위 9%가 80% 독식' 실손보험, 수술대 올랐다…금감원·국회 한목소리

"비급여 거품·과잉진료 근절"...'상품구조·지급관행' 전면 개편 예고

금융감독원 제공

금융감독원과 국회가 '밑 빠진 독'이 된 실손의료보험(실손보험) 문제 해결을 위해 칼을 빼 들었다.

금감원은 18일 국회 정무위원회 소속 김남근·김재섭·박찬대 국회의원과 공동으로 '과잉의료 및 분쟁 예방을 위한 실손보험 개선방안' 토론회를 개최했다.

토론회에 따르면 실손보험 관련해 최근 3년간 연평균 7천500건 이상의 분쟁이 발생했다. 특히 도수치료·백내장·무릎주사 등 소위 '3대 비급여 진료'가 올해 실손 분쟁의 53%를 차지했다.

가장 심각한 부분으로는 상위 9%의 계약자가 전체 보험금의 약 80%를 수령하는 시장 왜곡 현상이 꼽혔다.

이찬진 금감원장은 "도덕적 해이와 과잉진료 등 구조적 문제"를 지적하며, 소비자 보호 중심의 대대적인 감독 쇄신을 예고했다.

이찬진 원장은 "일부 의료기관이 비급여 버블을 양산하는 '제3자 리스크'가 심화됐다"며, "이는 보험사 적자와 보험료 인상으로 이어질 뿐 아니라, 건강보험 재정 누수와 필수의료 기피 현상까지 초래하고 있다"고 진단했다.

문제의 근본 원인으로는 공·사보험의 분리 운영과 모호한 약관 규정이 지목됐다. 공보험(건강보험)과 사보험(실손보험) 제도가 분리 운영되면서 과잉 비급여 진료가 만연하고, '치료 필요성'에 대한 포괄적 규정이 병원과 보험사 간의 끝없는 분쟁을 유발하고 있다는 것.

김남근 의원은 "과잉진료나 보험사기가 공·사보험 재정을 악화시켜 국민의 보험료 부담을 가중시키고 있다"고 지적했다.

이에 금감원은 세 가지 방향의 개선 과제를 제시했다. 먼저 상품 구조 개선이다. 과잉진료 우려가 큰 일부 비급여 항목의 보장을 제외하고, 비중증 비급여 치료의 자기부담률을 높여 과잉의료 유발 요인을 제거한다는 것이다.

다음은 보상 안내 강화다. 소비자가 치료 전 보상 기준을 명확히 알 수 있도록 '사전상담 창구'를 마련하는 등 보험사의 안내 절차를 확대하는 방안이다.

마지막은 지급 관행 개선이다. 보험사의 부당한 보험금 미지급 건은 '무관용 원칙'을 적용하고, 의료기관이 연루된 보험 사기행위는 수사당국 공조 등을 통해 조사를 강화한다.

토론회에는 여야 의원들이 한목소리로 제도 개선을 촉구한 만큼, 향후 입법 논의에도 속도가 붙을 전망이다.

여당인 더불어민주당 박찬대 의원은 "비급여 과잉진료와 보험금 미지급 관행을 바로잡는 실질적 감독 개선이 이뤄져야 한다"고 촉구했으며, 국민의힘 김재섭 의원 역시 "사후 분쟁 처리에서 벗어나 사전 예방 중심의 관리 체계로 전환해야 한다"고 강조했다.