MRI·자연분만 일부만 적용…꼼꼼히 살펴야

올해부터 건강보험료가 지역'직장가입자 공통으로 2.38% 올랐다. 건강보험 재정 균형을 유지하면서 보장성을 강화하고 수가인상을 반영했다는 것이 건보공단의 설명이다. 보험료 인상에 따른 가입자들의 불만도 불만이지만 가장 관심이 가는 부분은 새로 보험혜택이 확대된 항목들이다. 특히 올해부터 MRI, 자연분만이 새로 급여항목에 포함됐지만 실제 혜택의 범위에 대한 오해와 피부로 느끼는 혜택은 별반 차이가 없다는 가입자들의 푸념도 쏟아지고 있다. 달라진 건강보험에 대해 알아본다.

◇MRI, 자연분만… '제대로 알고 혜택 보자'

그동안 수십 만원의 비용이 소요되던 비급여 의료장비 MRI(자기공명영상)가 급여로 전환돼 환자들이 부담을 덜게 됐다. 그러나 모든 MRI 촬영이 보험대상은 아니다. 건보공단 고시에 따르면 적용받는 항목은 암, 뇌경색 등 뇌혈관계질환, 간질, 치매, 뇌염증성 질환 등이다. 일반적으로 MRI 촬영이 많은 디스크 등 퇴행성 척추질환, 골근육계 환자들은 MRI를 찍더라도 보험혜택을 볼 수 없다. 간암, 담낭암, 췌장암 환자들은 CT, 초음파 검사를 거친 후에야 MRI 보험 적용이 된다.

예를 들어 머리가 아픈 환자의 정확한 진단을 위해 의사가 MRI를 처방했더라도 그 결과 뇌종양, 뇌경색으로 판명되면 보험적용을 받지만 그 이외의 경우는 혜택을 볼 수 없다.

또 보험적용이 되더라도 '수술 1개월 경과 후 1회', '방사선 치료 3개월 경과후 1회' 식으로 횟수가 제한돼 있다.

자연분만도 올해부터 건강보험 급여항목에 포함돼 출산비에서 8만~10만 원가량의 혜택을 볼 수 있다.

△정상분만 △유도분만 △흡입분만 △둔위분만(태아가 거꾸로 선 경우)시와 △초산때 제왕절개를 받은 산모가 수술을 하지 않고 출산한 경우에만 분만비용에 대한 본인부담이 면제된다. 어떤 경우에도 제왕절개수술을 받으면 보험적용이 안 된다.

사례별로는 자연분만을 시도하다 사산한 경우, 자연분만 이후 분만으로 인한 합병증 치료는 급여 대상이지만, 임신으로 인한 합병증 치료나 자연분만 이후 입원기간 중 분만과 무관한 병의 진료비는 환자 부담이다. 산모들의 오해가 많은 것 중 또 하나는 출산비용 전부가 공짜는 아니다. 상급 병실료, 식대, 아기 건강검진'접종비'제증명발급료 등은 종전대로 환자가 내야 한다. 특히 자연분만시 시행되는 무통분만에 대해서 올해부터 보험급여를 적용, 출산가정의 부담이 줄어들게 됐다.

◇건강보험급여 이렇게 확대된다

▲MRI 보험급여=자기공명영상진단은 진단가치가 타 진단기법보다 유리한 경우 우선 급여함을 원칙으로 하며, 타 진단기법으로 판단이 어려운 경우 2차적으로 시행한다.

▲자연분만 및 미숙아 치료시 본인부담 면제=자연분만으로 인한 출산, 미숙아 입원료'보육기료'비강영양, 호흡유지 등 조기출산 및 저체중으로 인한 미숙아 치료에 소요되는 건강보험이 적용되는 진료비 전액이 면제된다.

▲희귀'난치성질환의 산정특례 확대=고액의 진료비가 소요되고 장기간 치료가 필요한 희귀'난치성 질환자의 진료비 부담완화를 위해 희귀난치성질환을 기존 74개에 25개 질환을 추가하여 외래진료시에도 본인부담률을 30~50%에서 20%로 낮춘다.

▲정신질환 외래본인부담 경감=정신질환 중 정신분열병, 분열형 및 망상성장애 등 중증 난치성질환에 대한 외래 본인부담률을 30~50%에서 20%로 경감한다.

▲연골무형성증 보험급여기준 확대 = 연골무형성증 등으로 인한 기질적 왜소증 환자에 대한 사지골연장술에 대해서도 보험급여된다.

▲두개강내 신경자극기, 조혈모세포수집용kit 본인 일부부담 전환 = 파킨슨병으로 인한 손떨림을 완화하기 위해 사용되는 두개강내신경자극기 및 백혈병 환자의 골수이식시 사용되는 조혈모세포수집용 kit를 100/100 본인부담 품목에서 본인 일부부담 품목으로 전환한다

▲인공와우(귀속 달팽이관) 보험급여=인공와우 이식수술이 필수적으로 사용되는 인공와우는 그 비용이 2천100만~2천231만 원으로 고가이면서도 100% 본인부담 품목으로 분류돼 왔으나 올해부터 보험급여 항목이 됐다. (이상 2005년 1월 중 시행)

▲장애인 보장구 보험급여확대=장애인보장구 17종 74항목의 보험급여 기준금액을 상향조정하고 내용연수도 현실화하며 전동휠체어'스쿠터'정형외과용 구두 등을 보장구 항목으로 추가 보험급여를 확대한다.

▲만성신부전증환자의 조혈제 보험급여기준 완화=투석을 받는 만성신부전증 환자에게 투여되는 Erythropoietin제재는 유지요법으로서 혈액검사 결과치가 Hb 10g/㎗이하인 경우에만 인정됐으나, 투여시작 기준은 현행대로 하되 목표유지 수치는 Hb 11g/㎗이하로 급여기준을 완화한다.(이상 2005년 4월중 시행예정)

▲간장, 췌장, 심장, 폐 등 장기 이식시 적출술 및 이식술료 보험급여=신장, 각막, 골수이식을 제외한 장기이식은 보험급여가 되고 있지 않지만, 이식용 간 및 췌절제술을 100% 본인전액부담에서 본인일부부담으로 전환하고 심장'폐장 이식용 절제술 및 간장'췌장'심장'폐장 이식술에 대해서도 보험급여한다.

▲골다공증 치료제 보험급여기간 연장=골다공증치료제(비호르몬제)는 3개월간 보험급여 인정을 원칙으로 하고 이후 사례별 검토후 보험급여를 인정하였으나, 골절예방을 위하여 우선 180일까지 급여기간을 연장한다.

▲소이증 보험급여=소이증은 한쪽 귀 또는 양쪽 귀가 정상보다 훨씬 작고 모양이 변형된 기형으로, 양쪽 귀에 나타날 경우 생후 4개월부터 골전도성 보청기를 착용하여 청력 및 언어 발달을 도와 주어야 하는 질환이다. 외모로 인한 취학아동의 따돌림 등으로 정신적인 문제를 초래하는 등 정상적인 생활에 지장을 주므로 외이 재건술을 보험급여한다.

▲안면화상 급여확대=안면화상에 대한 반흔구축성형술시 기능장애가 없는 경우는 성형목적으로 간주하여 비급여하였으나, 기능개선 목적이 아닌 경우에도 안면화상반흔으로 인하여 정상적인 사회활동을 할 수 없는 등 생활에 지장이 있는 경우에는 보험급여로 인정한다.

▲장애인 등 의약분업 예외 경감

약사법에 의거 장애인 등에 대하여 의약분업 예외를 적용, 외래진료시 원내조제를 인정하였으나 원내조제시 본인부담분이 약국(30%)보다 높은(40~50%) 문제가 발생하여 장애인'장기이식환자'정신질환자'제1종전염병환자'사회복지시설입소자'에이즈환자 등 의약분업 예외적용 대상자 중 응급 및 입원인 경우를 제외하고 병원급 이상의 요양기관에서 외래진료를 받을 경우 약제비의 30%만 본인부담하면 된다.

▲특정암검사 본인부담 경감=건강검진 1차 항목중 B형 간염 항원'항체 검사를 필수항목으로 실시하고 2차검진 항목으로 HDL 콜레스테롤 검사를 신설하며, 암검사의 본인부담금을 50%에서 30%이하로 하향 조정하는 한편, 자궁경부암검사를 암검진대상에 포함시켜 검사비용 전액을 면제한다.(이상 2005년중 시행예정 항목)

최병고기자 cbg@imaeil.com