갑상선암 림프절 전이 때 놓치면 안 되는 보험금

황영준 지성손해사정사무소 대표

과거 갑상선암이 림프절로 전이되어도 아래와 같은 원발부위(최초로 발생한 부위) 기준 분류조항 탓에 일반 암이 아닌 소액 암만 받으신 분들이 엄청나게 많았으며, 이는 아래와 같은 약관상 조항 때문이다.

[유의사항] 한국표준질병사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~80 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

일반 갑상선암 환자들이 갑상선암 진단을 받으면 병원에서는 진단서에 표준질병분류번호 'C73'을 기재하고 주변 림프절로 전이되면 'C77'을 추가로 기재한다.
간혹 전이가 되었음에도 진단서에는 C73만 기재된 진단서를 발행하는 곳도 있긴 하나, 우리가 여기서 주목해야 할 점은 C73과 C77은 암 분류표상 서로 다르다는 것이다.

일반 갑상선암인 "C73"은 일반 암 분류표에서는 빠져 있는 반면, 림프절로 전이되면 부여되는 진단코드인 "C77"은 불명확한 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)으로 분류가 되어 있어 일반 암에 해당한다.

그럼에도 약관에서는 이 C77코드를 제외하여 일반 암이 아닌 소액 암으로 분류하여 갑상선암이 림프절로 전이되어도 일반 암 진단 금의 10%~20%만 지급하고 있다.

그러나 이제는 사정이 조금 달라졌다. 최근 대법원 판결에서는 이러한 약관의 규정이 있음에도 모집인이 보험가입자에게 이를 제대로 설명하지 않았으면 원발부위 기준 분류조항에 의거 소액 암만 지급하는 것은 부당하며 고객에게 일반 암을 지급하라고 결정하였기 때문이다.

즉, 보험에 대해서 잘 알지 못하는 일반 보험소비자들이 보험계약 체결 때 중요하다고 판단되는 조항에 대해서는 상세하게 설명을 해야 한다는 것이며 이는 상법 제638조의 3에도 규정이 되어 있다.

하지만, 현실은 이번 대법원판결에도 보험사별로 서로 다른 방침을 내세워 보험소비자를 두 번 울리고 있다.

손해사정사무소의 경험에 따르면 약관설명의무위반이 확인되면 빠른 시일 내에 일반 암에 해당하는 진단비를 지급하는 보험사도 있는 반면, 보험금 지급을 오랜 시일동안 지연하거나 보험금 지급 자체를 거절하는 보험사도 있어 금융감독원을 비롯한 관련 금융당국의 예의주시가 필요하다고 본다.

황영준 지성손해사정사무소 대표