과잉진료 막는다…금감원 '보험사기 의심' 심사 강화

조사 대상 범위 한정해 보험 가입자 피해 최소화
정당한 보험금 청구시 지연이자 포함한 지급 의무화

금융감독원이 과잉진료 등을 통한 보험금 누수를 막기 위해 보험사기가 의심되는 사례에 대해 심사를 강화하기로 했다.

금감원은 27일 이런 내용의 보험금 누수 방지를 위한 '보험사기 예방 모범 규준' 개정을 예고하고 내달 중 시행할 계획이다.

금융당국은 지난해 11월부터 보험업계와 함께 실손보험 보험금 누수 요인을 점검하고 개선을 추진해왔다.

이번에 개정된 사항에 따르면 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대한 심사가 강화된다.

대신 과도한 보험사고 조사로 소비자 피해가 발생하지 않도록 ▷치료 근거 제출 거부 ▷신빙성 저하 ▷치료·입원 목적 불분명 ▷비합리적 가격 ▷과잉진료 의심 의료기관 등으로 조사 대상 범위를 한정했다.

이런 조사 대상에 해당할 경우 질병 치료 근거 확보, 의료 자문 등을 통해 보험금 지급 사유에 해당하는지를 조사한다.

이 과정에서 가입 고객과 분쟁이 발생하면 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건은 수사 의뢰 조처한다.

보험사고 조사대상 선정기준은 보험사 홈페이지에 공시하고 보험 계약자 등에게도 별도 안내가 이뤄진다.

아울러 소비자 보호를 위해 정당한 보험금 청구의 경우 지연 지급 시 지연이자를 포함해 지급하는 것을 의무화했다. 보험금을 삭감하거나 지급하지 않을 경우 사유 및 피해 구제 절차 안내도 의무화했다.

또한, 보험사의 보험사기 예방 활동 강화를 위해 보험금 지급 부서 이외에 계약 심사·민원 부서에서도 보험사기 분석 체계를 구축하도록 했다.

'보험사기 영향도 평가'에 대상 및 기간을 개선하고 관련 평가위원회 운영의 실효성을 강화했다.

금감원 관계자는 "소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극적으로 보호하되 보험사기 요인이 있는 과도한 의료 행위에 따른 보험금 청구는 관리 감독을 강화할 것"이라고 말했다.