[단독]월 192시간 근무, 기록은 0?…요양급여 부당환수 의혹

실제 근무보다 3, 4시간 줄여 기록…노인복지회 "건보는 왜 방치했나"
건보 "사실과 달라…적법하게 처리"

지난 15일 건강보험공단 국정감사에서 보건복지위 소속 이종성 국민의힘 국회의원(왼쪽)이 김용익 국민건강보험공단 이사장에게 질의하고 있다. 한국노인복지중앙회 제공

국민건강보험공단에 장기요양기관 종사자의 근무시간이 실제보다 적게 보고되면서 요양급여가 부당하게 환수되고 있다는 주장이 나왔다.

한국노인복지중앙회는 19일 "국민건강보험공단에 장기요양보호기관 종사자의 근무시간이 실제보다 적게 기록되면서 인력 배치 기준을 준수하고도 요양급여 환수 처분을 받는 경우가 발생하고 있다"고 주장했다.

이 단체는 지난 2016년 인력 배치 기준을 어겨 요양급여 환수조치를 당한 대구지역 A요양원의 행정소송을 진행하다가 이 같은 사실을 발견했다고 밝혔다.

현행 노인장기요양보험법에 따르면 시설 내 정원을 초과하거나 종사자 인력 배치 기준을 어긴 요양기관은 요양급여 환수조치가 이뤄진다. 장기요양기관은 건보의 전산청구시스템에 종사자의 근무시간과 수급자의 입·퇴소 현황 등 정보를 입력하고, 건보는 이를 바탕으로 요양급여 부당청구가 의심되는 기관을 조사한다.

하지만 일부 요양기관 종사자의 근무시간이 실제로 근무한 시간보다 삭감되면서 부당하게 요양급여가 환수됐다는 의혹이 제기됐다.

이 단체에 따르면 지난 2014년 2월 이전 건보 전산시스템의 전국 모든 요양시설 종사자의 월 근무시간은 3, 4시간 부족하게 기록돼 있는 것으로 드러났다. 한 달간 192시간 근무한 종사자가 0시간 근무한 것으로 기록된 경우도 있었다.

종사자의 월 근무시간이 기준보다 1시간이라도 부족한 요양기관은 인력 배치 기준을 위반하게 돼 요양급여 환수조치 대상이 된다. 기관 종사자는 관련 법령에 따른 월 근무시간을 모두 채워야 인력 배치 기준을 충족할 수 있기 때문이다.

요양급여를 환수하는 과정에서 감산 비율이 과도하게 적용됐다는 의혹도 나왔다. 장기요양기관에 대한 요양급여 환수 조치는 해당 기관의 월 요양급여비용을 인력 배치 기준을 충족하지 못한 비율에 따라 감액하면서 이뤄진다.

하지만 A요양원 요양급여 환수처분 세부내역에는 감산비율 10%로 환수해야 하지만 11.11%를 적용하거나 감산비율 15% 대신 16.66%를 적용한 부분이 있었다.

한국노인복지중앙회 관계자는 "이 자료에 따르면 전국 모든 시설이 인력배치기준위반으로 환수대상이 된다. 이를 방치한 건보는 이에 대한 명백한 답변을 내놓아야 할 것"이라며 "재판 과정에서 행정안전부에 건보가 등록한 공문서와 재판부에 증거물로 제출된 공문서가 서로 달라 공문서 위·변조 또한 의심된다"고 했다.

앞서 지난 15일 건보 국정감사에서 장기요양기관 환수처분 세부내역을 투명하게 관리해야 한다는 지적이 나오기도 했다. 국회 보건복지위원회 소속 이종성 국민의힘 의원은 "장기요양기관이 건보를 상대로 행정소송을 제기하는 사례가 매년 평균 60건 이상 발생하는데, 소송이 왜 이렇게 많이 발생하는지 살펴봐야 한다"고 했다.

건강보험공단 관계자는 "위 내용은 사실과 다르며 해당 기관의 환수내역 확인결과 관련 법령에 따라 적법하게 환수처리 됐다. 이는 현재 소송 중인 사건으로 1, 2심 법원 판결도 이를 인정했다"고 밝혔다.