연간 365회 이상 진료시 본인부담금 90%…MRI, 이상 있는 경우만 건보 적용

보건복지부, 건강보험 지속가능성 제고 방안 논의·확정

앞으로 연간 365회 이상, 하루 1회 이상 꼴로 의료기관을 찾아 외래 진료를 받은 사람에 대해서는 건강보험 본인부담률이 90%로 상향된다. 사진은 서울 국민건강보험공단 종로지사. 자료사진 연합뉴스

앞으로 연간 365회 이상 의료기관에서 진료를 받은 사람에 대해 건강보험 본인부담률을 90%로 높이고, 자기공명영상(MRI) 검사는 이상소견이 있는 경우에만 건보 적용이 될 전망이다.

보건복지부는 28일 오후 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 이같은 내용을 골자로 하는 '건강보험 지속가능성 제고 방안'을 논의, 확정했다.

현재 두통·어지럼증으로 MRI 검사를 받을 때 사전 검사상 이상 유무와 관계없이 최대 3회까지 건보 적용이 되지만, 앞으로는 신경학적 검사에서 이상이 있을 경우만 건보를 적용받도록 하는 방안이 추진된다.

또 척추·어깨 등 근골격계 수술 전 위험도 평가 목적의 초음파는 '의학적으로 필요한 경우'에 한정해 급여를 적용하는 방안이 추진된다.

하루에 여러 부위의 초음파 검사를 하는 사례를 막기 위해 하루 최대 초음파 검사 수를 제한하는 기준도 마련할 계획이다.

또 연간 365회 이상, 즉 매일 1회 이상 의료기관을 찾아 외래 진료를 받는 경우 본인부담률을 90%로 대폭 상향할 방침이다. 다만 불가피한 사례에는 예외기준을 마련하기로 했다.

외국인, 해외 장기체류 중인 해외 영주권자 등의 건보 이용도 제한한다.

외국인 피부양자, 해외이주를 신고하지 않은 해외 장기체류 영주권자에 대해서는 입국 후 6개월이 지나야 건보를 적용받을 수 있게 한다.

예를 들어 내국인 건강보험 가입자의 외국인 장인·장모·대학생 자녀 등은 다른 요건을 충족하더라도 입국 후 6개월간 피부양자 등재가 불가능하다.

장기 해외 체류자의 경우 해외 체류 비자를 확인해 유학생 등 비자는 즉시 건보 재가입을 허용하고, 영주권자는 6개월 체류조건을 적용한다.

본인부담 상한제와 관련, 소득 상위 30%의 상한액도 인상된다. 본인부담 상한제는 의료비 지출 부담을 덜어주기 위해 소득별 상한액을 설정해 이 금액을 넘는 의료비가 발생하면 환급해주는 제도다.

개선방안에 따르면 소득 6∼7분위는 기본 상한액은 현재와 같지만 요양병원 120일 초과입원시 상한액은 289만원에서 375만원으로 인상된다.

소득 상위 30%인 8∼10분위의 본인부담 상한액은 모두 인상되며 10분위에 해당하는 사람이 요양병원에 120일 이상 입원할 경우 상한액은 598만원에서 1천14만원으로 늘게 된다.

정부는 금융위원회와 협업해 실손보험의 급여·비급여 보장 범위·수준 등을 개편하는 방식으로 의료이용의 도덕적 해이 방지에도 나선다.

도수치료 등 중점관리 대상인 비급여 항목에 대한 정보 공개를 늘려 소비자가 불필요하거나 과다한 의료이용을 하지 않도록 안내할 계획이다.

정부는 이날 논의된 방안을 8월까지 진행되는 한국보건사회연구원의 기초연구와 함께 검토해 9월 제2차 종합계획 형태로 발표할 예정이다.