"보험금 지급 질병분류, 특약 없다면 가입 당시 기준 따라야"

금감원, 1분기 보험 등 민원 및 분쟁 사례 공개

금융감독원 제공

보험금 지급을 위해 질병을 분류하는 경우, 별도의 특약이 없다면 보험 가입 당시의 한국표준질병·사인분류(KCD)상 기준을 따라야 하는 것으로 나타났다.

금융감독원(금감원)은 25일 '2025년 1분기 민원 및 분쟁 사례'를 공개하며 금융 소비자들의 각별한 주의를 당부했다.

금감원에 따르면, 지난 2009년 암 치료 특약에 가입한 A씨는 최근 '요로상피성 유두종' 진단 후 경계성 종양 관련 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 현행(8차) 한국표준질병·사인분류(KCD)상 해당 질병이 양성신생물에 해당한다며 보험금 지급을 거부했다.

금감원의 판단은 달랐다. 금감원은 보험 가입 당시인 2009년 KCD(제5차)를 기준으로 할 경우 요로상피성 유두종이 경계성 종양에 해당했다며, 특약에 별도 조항이 없는 한 가입 당시 KCD를 기준으로 보험금을 지급해야 한다고 판단했다.

단, 일부 보험은 진단 시점 KCD를 기준으로 따를 수 있으니 약관 확인이 필수적이다.

다른 사례로는 전자문서로도 보험료 미납에 대한 납입 최고(독촉)가 이뤄지는 점과 제대로 확인하지 못할 경우 불이익이 발생할 수 있는 점이 다뤄졌다.

한 보험사는 실손보험 가입자 B씨에게 카카오톡 전자문서로 보험료 미납에 대한 납입 최고 후 보험계약을 해지했다. 이에 B씨는 전자문서를 확인하지 못했다며 부당 계약 해지를 주장했다.

하지만 금감원은 한국인터넷진흥원이 발급한 전자문서 유통증명서를 통해 B씨가 해당 전자문서를 수신 및 열람한 사실을 확인했고, 보험사의 해지는 부당하다고 보기 어렵다고 밝혔다.

금감원은 신용카드 관련 사례도 공개하며 각별한 주의를 당부했다. C씨는 신용카드 가입 시 텔레마케팅(TM) 상담원의 권유로 자동차 관리 부가서비스를 무료로 생각하고 가입했으나 매달 9천900원이 청구되는 것을 발견해 민원을 제기했다.

이에 금감원은 녹취 기록상 TM 상담원이 유료임을 명확히 안내하지 않은 사실을 확인, 신용카드사에 해당 부가서비스 해지 및 납부 비용 전액 환불을 권고했다.

신용카드 가입 시 진행되는 TM을 통한 부가서비스 가입 등은 꼼꼼히 확인하고 신중하게 가입해야 하며, 카드대금명세서를 주기적으로 확인해 정기결제 여부를 파악하는 것이 중요하다고 금감원은 제언했다.

한편, 금감원은 이밖에도 ▷외화송금 시 송금 통화 오기재 ▷담보 부족에 따른 반대매매 ▷펀드 명칭 오인 가입 ▷임신 중 자궁경부무력증 관련 민원 사례 등을 금감원 홈페이지의 '분쟁조정정보' 코너에 공개했다.