美 발표 괌 KAL 사고 원인

미국 국가교통안전위원회(NTSB)는 지난 97년 대한항공기 괌 추락사고 조사결과 조종사의 과실이 가장 주된 원인이었고 괌공항장비의 작동중지도 한 원인이 됐다는 결론을 내린 것으로 알려졌다.

다음은 항공업계가 입수한 미NTSB의 분야별 조사결과 내용 요약.

▨운항분야

△비행중 조종사는 육안으로 괌지역을 확인한 후 계기비행상태로 괌 국제공항에 접근했음.

△사고직전 소나기성 강한 비를 벗어났으나 괌공항과 니미츠힐 사이에 또다른소나기로 조종사는 괌공항을 육안으로 확인할 수 없었음.

△기장은 계기접근절차 브리핑을 부적절하게 실시했음.

-기장이 계기접근절차에 대한 충분한 브리핑을 하지 않음으로 인해 비교적 복잡한 방위각제시기(Localizer)만을 사용한 접근절차에 있어 기장, 부기장 및 기관사각자가 해야할 임무를 제대로 이행하지 못했음.

-기장의 불충분한 접근브리핑때문에 부기장과 기관사는 접근중 기장에 대한 충분한 비행 모니터 안내를 받지 못하게 됐음.

△시계비행에 대한 기장의 기대가 방위각제시기 접근 브리핑이 부적절하게 이뤄진 요인이 됐음.

△기장은 활공각(Glideslope) 장비의 상태에 대해 혼동하고 있었음.

-기장은 활공각장비의 부작동에 관련한 충분한 정보를 제공받았음.

-괌공항에 방위각제시기만으로 비정밀접근시 어떤 활공각 지시도 무시했어야 했음△활공각 수신기와 다른 항법(Navigation) 수신기는 잘못된 무선신호의 영향을 받을 수 있음.

△기장은 니미츠 전방향무선표지소(활주로끝으로부터 6.1㎞ 거리) 거리측정장비(DME:Distance Measure Equipment) 정보를 활주로 끝으로 부터의 거리정보로 착각해 활주로에 실제보다 더 가깝게 접근한 것으로 인식했을 가능성이 있음.

-기장이 이러한 판단하에 강하하였다 하더라도 접근챠트에 명기된 지정된 거리유지(DEM Fix) 개념을 무시한 것으로 판단됨.

△기장의 활공각 상태에 대한 혼동과 선입관으로 접근챠트상에 나타난 고도와 항공기 위치에 대한 상호확인을 적절히 수행하지 못햇으며 시계비행에 대한 기대감으로 방위각제시기만을 사용한 계기착륙시스템에서 자신의 위치인식을 상실했음.-기장이 중간접근고도인 2천피트와 1천440피트 이하로 부적절하게 강하한 것이 사고의 원인이 되었음.

△부기장과 기관사는 기장에게 지상충돌경고장치(GPWS:Ground Proximity Warning System)의 경고를 알려주었고, 부기장은 복행할 것을 적절하게 조언했으나 기장은 지상충돌경고장치 최저고도 경고음에 적절히 대처하지 못했으며, 부기장이 직접 회복조작을 하였다면 사고를 막을 수 있었을 것임.

△기장의 비행조작에 대한 부기장과 기관사의 적절한 관찰과 대응부족도 사고의요인이 됐음.

△기장의 피로는 비행능력을 약화시켰으며 항공기 접근절차를 적절히 수행함에 실패한 요소로 작용했음.

△대한항공의 비정밀접근에 대한 훈련은 비효과적이었으며 승무원 능력저하에 기여했음.

△미국적 항공사 소속 운항승무원들의 경우 운항실무 교육시 비정밀접근 교육훈련을 추가해 이수하고 있음.

▨관제분야

△접근관제소 관제사(CERAP:Combine Center/Radar Approach Control)는 사고항공기에 대한 접근허가 발부시 승무원에게 당시 위치정보를 알려주는 일과 최종 접근로상에 소나기를 확인하고 승무원이나 관제탑에 알려주는 일 그리고 관제탑으로 주파수를 이관한 이후 동 항공편을 감시하는 일에 있어 표준이하의 절차를 수행했음.

△접근관제사가 관제절차를 철저히 이행했더라면 사고를 방지했거나 그 피해정도를 줄일 수 있었음.

△만약에 최저안전고도경보시스템(MSAW:Minimum Safe Altitude Warning System)이 정상적으로 작동됐다면 사고항공기가 지면에 충돌하기 64초전에 시.청각 경보가 발령됐을 것이며 이는 접근관제사가 사고항공기가 접근지점에 정해진 최저안전 고도미만으로 강하하고 있음으로 인식할 수 있었을 것으로 판단됨.

△64초는 접근관제사가 관제탑에 저고도 경보를 통보하고 관제탑에서는 승무원에게 전달해 승무원이 회피조작을 취하는데 충분한 시간이었음.

△미연방항공청(FAA)의 최저안전고도경보(MSAW) 시스템 운영에 대한 품질관리가 부적절했으며 미연방항공청의 의도적인 장비 부작동이 대한항공기 사고발생에 기여과실로 작용했음.

▨사고의 주된 원인(Probable Cause)

△미국 국가교통안전위원회(NTSB)는 괌사고의 주된 원인을 기장이 접근중 브리핑 및 접근조작을 적절히 수행하지 못했으며 부기장 및 항공기관사도 기장의 접근조작 중 모니터 및 상호확인을 하지 못한데 있다고 결정했음.

이러한 승무원들의 과실에 기여한 요소로는 기장의 피로와 대한항공의 운항승무원에 대한 부적절한 훈련에 있었음.

△미연방항공청(FAA)이 최저안전고도 경보장치(MSAW)를 인위적으로 작동중지 시킨 조치가 사고를 발생하게 한 기여과실로 작용했음.