'비싼약 처방'보험급여 삭감

이달부터 부적절하게 비싼 약을 처방해 보험재정에 손해를 입힌 의사는 건강보험 급여 심사과정에서 진료비를 삭감당한다.

보건복지부는 1일 의약분업 시행 이후 의료기관의 고가약 처방이 급증함에 따라 보험재정 부실이 심화되고 있다고 보고 이같은 방침을 정해 오는 15일부터 시행할 예정이라고 밝혔다.

이는 현행 건강보험법 제43조의 '요양기관이 보험급여를 청구하면 그 적정성을 심사해 급여를 가감할 수 있다'는 심사 기준을 적극적으로 해석한 방침으로, 의약분업 시행 이후 폭증하고 있는 의료기관의 고가약 처방을 줄이는 데 큰 효과를 볼 것으로 기대된다.

건강보험 심사평가원의 한오석 약재심의실장은 "현행 건강보험법의 심사 원칙은 청구된 사실에 대해서만 심사한다는 것"이라면서 "지금까지는 의사가 부적절하게 비싼 약을 처방해 보험재정에 손실을 입혀도 의사, 약사 어느 쪽의 보험급여도 삭감하기 어려웠다"고 설명했다.

복지부는 심사평가원과 함께 작년 8월 의약분업 시행 이후의 약재비 청구 내역들을 정밀 분석해 동일 효능의 싼 약이 있는데도 고가 약이 처방된 사례들을 분류, 심사기준으로 활용할 계획이다.

심사평가원에 따르면 의약분업 시행 이후 한 간질환 환자에게 투여된 주사제 비용으로 1억5천여만원이 청구되기도 했으나 적절한 평가 기준이 없이 삭감하지 못한 것으로 전해졌다.