[생활 속 법률톡] 맞아서 다치면 건강보험이 적용 안 되나요?

Q. 맞아서 다치면 건강보험이 적용 안 된다던데 사실일까요?

A. "폭행을 당해 다쳤으니 건강보험은 적용되지 않습니다." 한때는 이러한 이야기가 상식처럼 통용되던 시절이 있었습니다. 가해자가 있는데 왜 국민이 낸 보험료로 치료를 받아야 하느냐는 생각도 충분히 이해할 수 있습니다.

그러나 이는 현재의 법제도를 정확하게 반영한 설명은 아닙니다.

국민건강보험법은 오히려 이러한 경우를 예정하고 있습니다. 제58조는 제3자의 행위로 질병이나 부상을 입어 공단이 보험급여를 한 경우, 공단은 그 급여에 드는 비용의 한도에서 가해자에게 손해배상을 청구할 수 있다고 규정하고 있습니다. 따라서 폭행의 피해자는 병원에서 건강보험을 적용받아 치료를 받을 수 있으며, 이후 공단이 가해자에게 구상권을 행사하는 것이 원칙입니다. 피해자가 건강보험 혜택을 받지 못하는 것이 아니라, 최종적인 비용 부담을 가해자에게 지우는 구조인 것입니다.

그렇다면 자기 잘못으로 사고가 발생한 경우에는 어떨까요.

국민건강보험법 제53조 제1항은 보험급여를 제한할 수 있는 경우를 규정하고 있습니다. 고의로 범죄를 저질러 발생한 사고이거나, 고의로 사고를 일으킨 경우, 또는 고의나 중대한 과실로 보험급여 사유를 발생시킨 경우 등이 대표적인 예입니다. 이 조문만 읽어 보면 자신의 과실로 발생한 사고에는 건강보험이 적용되지 않는다고 생각하기 쉽습니다.

그러나 법원의 해석은 조금 다릅니다.

서울행정법원 2024구합53383 판결은 건강보험 급여를 제한하는 규정은 국민의 의료보장을 제한하는 예외 규정인 만큼 엄격하게 해석해야 한다고 판단하였습니다. 단순히 자기 과실이 있었다는 이유만으로 건강보험 적용을 배제할 수는 없으며, 법률이 예정한 '고의' 또는 '중대한 과실'에 해당하는지를 구체적인 사안에 따라 신중하게 판단해야 한다는 취지입니다.

이는 건강보험 제도의 목적을 생각해 보면 자연스러운 결론입니다. 건강보험은 잘못이 있는 사람과 없는 사람을 가려 의료서비스를 제공하는 제도가 아니라, 질병과 부상을 입은 국민에게 필요한 의료를 보장하기 위한 사회보험입니다. 물론 법은 도덕적 해이를 방지하기 위하여 일정한 경우 보험급여를 제한하고 있습니다. 그러나 그 예외를 지나치게 넓게 해석하여 국민의 의료보장을 쉽게 제한해서는 안 된다는 것이 법원의 입장입니다.

우리는 종종 법이 상식과 같다고 생각합니다. 그러나 오래된 상식이 현재의 법과는 가장 멀리 떨어져 있는 경우도 적지 않습니다.

'폭행을 당하면 건강보험이 적용되지 않는다', '내 과실로 다쳤으니 건강보험을 사용할 수 없다'는 말 역시 그러한 오해 가운데 하나입니다.

〈도움말 : 박예신 법무법인 제이피케이 변호사〉