"검사항목 빠졌다고 실손보험 지급 거부…억울"

출처-클립아트코리아

의료기관이 진료한 대로 질병을 치료하고 보험사에 실손보험금을 청구했지만 일부 검사가 누락됐다는 이유로 보험금을 받지 못한 사례가 발생했다.

경북 포항시에 사는 A(65) 씨는 지난 2022년 10월 전립선비대증을 치료하기 위해 대구 시내 한 비뇨의학과 의원을 찾아 전립선비대증 수술을 받고 3주간 입원했다. 당시 A씨가 전립선비대증 치료에 지불한 비용은 약 1천200만원이었다.

치료가 끝난 뒤 A씨는 자신이 가입한 실손의료보험금 청구를 위해 보험사에 진료비 내역사와 영수증 등을 제출했다. 하지만 해당 보험사는 A씨의 치료과정에 문제를 제기하며 보험금 지급을 거부했다.

보험사가 A씨에게 보낸 의학적 소견서에 따르면 전립선비대증 치료 과정에서 먼저 요로감염 관련 검사 후 치료가 선행되어야 하지만 A씨의 치료 과정에서는 해당 치료 과정이 제대로 수행되지 않았기 때문에 보험금을 지급해 줄 수 없다고 이유를 적었다.

A씨는 의원과 함께 보험사에 "요로감염 관련 검사를 했고, 감염을 의심할 만한 증상이 없었기 때문에 문제되지 않는다"라고 주장했다. A씨는 보험금 지급을 받기 위해 여러 차례 진료받은 의원에서 발급한 진단서 등을 제출하며 의원이 하라고 한 치료를 받았을 뿐이라고 주장했지만 보험사는 듣지 않았다. A씨는 지난해부터 해당 보험사와 소송을 벌이고 있는 중이다.

A씨는 "나는 병원에서 진료해주는 대로 진료받고 수술받았을 뿐이니 치료의 적정성 여부는 환자한테 따질 게 아니라 의원에 따져야 할 것 아니냐"며 "약관 어디에도 질병 각각에 대한 치료 과정이나 범위를 적시해 놓은 게 없는데 아무것도 모르는 가입자는 그냥 당하고 있으라는 이야기"라며 분통을 터트렸다.

A씨의 주장에 대한 해명을 듣기 위해 보험사에 연락을 취했으나 보험사는 "바로 답변드릴 수 있는 것이 없다"며 답변을 하지 않았다.

전립선비대증 치료와 관련해 환자와 보험사 간의 분쟁은 격화되고 있는 추세다. 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(실소연)에 따르면 지난해 12월 전립선비대증 수술을 한 뒤 실손 보험금을 받지 못한 소비자를 대상으로 공동 소송인단 모집에 나섰다. 공동소송을 담당하는 법무법인 더신사 장휘일 변호사는 "입원치료 여부는 환자의 치료, 수술, 입원 필요성은 보험사가 아닌 의사의 판단에 따라 이뤄져야 한다"고 주장한 바 있다.

한편 금융감독원은 "일부 전립선비대증 치료의 경우 연령 50세 미만, 전립선 용적 100cc 미만, IPSS(국제전립선증상점수) 8점 이상 등 기준을 모두 충족하는 환자만이 치료대상인 경우가 있다"며 "몇몇 병·의원에서 실손 보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의해야 한다"고 당부했다.